Életeket ment a megelőzés és a korai felismerés a hepatitis fertőzésekben

Téma címkék:
2013.06.25. 16:49

A mai napig sokan halnak meg Magyarországon a chronikus hepatitis valamelyik formájában, holott a hepatitis B ellen létezik oltás, a hepatitis C pedig időben felismerve sikeresen meggyógyítható. A májgyulladást okozó vírusok jellemzőiről, a korszerű diagnosztikus és terápiás eljárásokról Dr. Makara Mihályt, a Szent László Kórház főorvosát kérdeztük.

Mikor merüljön fel az általános orvosi gyakorlat során a hepatitis gyanúja?
Viszonylag ritkán lehet ránézésre megállapítani a májbetegséget, ennek jól látható jele ugyanis már csak az előrehaladott stádiumban észlelhető, mikor a beteg sárga színű. Chronikus heptatitis lehetősége tehát minden beteg vizsgálatakor felmerülhet, de különösen akkor, ha a beteg 45-65 éves korú, 1993 előtt vérátömlesztésben részesült, vagy egyéb hajlamosító tényezőt találunk a kórelőzményben.
A heveny sárgaság hátterében néhány mérgezést, hematológiai és daganatos betegséget leszámítva a legtöbb esetben hepatitis vírus áll. A heveny májgyulladások között továbbra is a hepatitis A a leggyakoribb, éves szinten az Országos Epidemiológiai Központ adatai alapján 200-300 között van a felismert fertőzések száma. Rengeteg ezen kívül a nem felismert eset, mert a betegséget sokszor csupán gyomorrontás-szerű tünetek és hőemelkedés kíséri. Gyermekkorban szinte észrevétlenül esnek túl ezen a fertőzésen a betegek, felnőttkorban többször fény derül a kórképre, mert gyakrabban jelentkezik a sárgaság és láz is a tünetek között. A lakosság nagy része ugyanakkor nem kapja meg gyermekkorban ezt a kórokozót, és így felnőttkorban fogékony marad a betegségre. Ez az oka annak, hogy ha árvíz vagy egyéb, a mindennapi higiénét negatívan befolyásoló katasztrófa következik be, vagy olyan vidékre megy az ember nyaralni, ahol nem a nálunk megszokott higiénés körülmények fogadják – pl. Egyiptomba vagy más trópusi vagy szubtrópusi országba – akkor könnyen megfertőződik hepatitis A vírussal. Jelenleg több járvány zajlik az országban, többek között Budapesten is, főleg homoszexuális férfiak között. A hepatitis A oltással megelőzhető.

Milyen gyakorisággal fordul elő a hepatitis többi formája?

A hepatitis E vírusfertőzés a második leggyakoribb, amely nem csak emberről emberre terjedhet. Bizonyos törzseinek rezervoárja állatokban található, főleg sertésben és rágcsálókban. A legtöbb laikus, de számos orvos sem számol ennek a betegségnek a lehetőségével. Évente 50 ilyen pácienst regisztrálnak, pedig ennél sokkal több az érintett. Nagyon sok a fel nem ismert beteg. A heveny májgyulladások között az oltás bevezetése óta látványosan csökkent a Hepatitis B előfordulási gyakorisága, mivel azonban 1999 óta oltják a 14 éves korosztályt, az 1986 előtt született emberek fogékonyak a betegségre. Ez a korosztály is él szexuális életet, tehát aki nem kapott ilyen oltást, és él szexuális életet, annak meg kellene kapnia a vakcinációt. A hepatitis C vírus heveny formája nagyon ritka, évente mindössze tíz körüli fertőzést jelentenek a kollégák, elsősorban a meghatározott rizikócsoportból, tehát a kábítószerélvezők köréből. Ehhez képest az idült májgyulladások vonatkozásában hazánkban sokkal gyakoribb a hepatitis C, mint a hepatitis B virus, mely viszont mára a jó esélyel meggyógyítható fertőzések körébe került.. A fertőzés megelőzése szempontjából tehát a hepatitis B-vel van könnyebb dolgunk, a teljes gyógyulás elérése szempontjából viszont a hepatitis C-vel szemben van több esélyünk.

Milyen tünet utalhat a májgyulladásra, ha az érintett nem szenved sárgaságban?

Elsősorban a májenzimek emelkedése. Műtét előtti kivizsgáláskor a sebész, jogosítvány-ellenőrzéskor a háziorvos, általános kivizsgálás során pl. a diabetológus gyakran szembesülhet azzal, hogy páciense emelkedett májenzim értékkel rendelkezik. Mire gondolnak a kollégák Magyarországon azonnal? A beteg iszik. Valóban, szinte minden magyar ember iszik alkoholos italokat. Ez azonban nem védi meg a vírusfertőzésektől, sem a gyógyszerek okozta májkárosodástól és az egyéb májbetegségektől. Nem biztos, hogy páciensünknek attól emelkedett a májenzim szintje, hogy a kivizsgálást  megelőző este megivott egy pohár bort. Különösen gyanakodnunk kell a vírusfertőzésre, ha a beteg 1993 előtt transzfúziót kapott, tetovált vagy egészségügyi dolgozó. 1992 előtt nem végeztek hepatitis-C ellenanyagvizsgálatot a transzfúzióba adott vérekkel. A legtöbb hepatitis C fertőzés 1993 előtt keletkezett, majd 20-30 éven át lappangott. A felismert betegek nagy részének már nagyon rossz állapotban van a mája – szervük 60-70 %-át már kötőszövet foglalja el. Az a szerencsénk, hogy van a májban tartalék, melyet az ősember mindenféle mérgező bogyót fogyasztva még kihasznált. A máj funkcióit a szerv egy kis része is tökéletesen el tudja látni, így a ma embere adott esetben sokáig nem veszi észre, ha valamilyen hepatológiai betegségben érintett. Akár a máj 80 %-a is tönkremehet anélkül, hogy kóros laborérték utalna a problémára. Ezért a kockázati tényezőkkel rendelkező embereknél még enzimemelkedés nélkül is indokolt hepatitis B és C szerológiát venni, mert ezen fertőzések összességében a lakosság 1 %-át érintik. Ez azt jelenti, hogy egy 1500 fős háziorvosi körzetben 15 beteg található. Ha a családorvos nem tudja őket felsorolni, gondolkozzon el, hogy kik is lehetnek azok, és legközelebb tűnjön fel neki, ha valakinél 60-70-es GPT-t mér. Sőt! Szeretném felhívni a kollégák figyelmét arra, hogy az májenzimek normál értéket felül becsülve határozták meg, így ami nem kóros, az még lehet magas. Valójában egy egészséges férfinak 30 alatt, egy egészséges nőnek 20 alatt van a GPT értéke. Azért határozták meg 50 körüli határértékkel a normál tartományt, hogy beleférjen még az is, aki iszik, gyógyszert szed, diabéteszes, zsírmája van, stb. Ha valakinél tehát 40-es GPT értéket mérünk, el kell gondolkozzunk azon, hogy miért kaptuk ezt az eredményt és meg kell keresni az okot. Az alapkérdésre visszatérve: akár kezdődő májbetegségre utaló jel lehet a krioglobuliniás vaszkulitis, mely a lábon látható érgyulladás, ezt legtöbbször a hepatitis C okozza. Ismertek továbbá a csillagnévuszok, mint májbetegségeket kísérő jelek. Trombocitopénia és aprotrombinhiány (vérzékenység) is felhívhatja a figyelmet a hepatitis-re, de ezek már inkább az előrehaladott májbetegségek kísérői.

Hogyan zajlik a kockázati tényezőkkel élő emberek kivizsgálása?

A HBsAg és az anti HCV vizsgálatot minden orvos el tudja végeztetni. Ha ezek negatívak, akkor nagy valószínűséggel megnyugodhatunk. Alapvizsgálatként szóba jöhet még a ma már a véradókban minden esetben elvégzett anti-HBcIgvizsgálat is, de ez nem olyan mértékben kötelező, mint az imént említett laboreredmény meghatározása. Célszerű megnézni a cukor és koleszterin, triglicerin értéket, végiggondolni a szedett gyógyszereket – beleértve a vény nélküli, természetgyógyászati készítményeket és gyógyteákat – kikérdezni a beteget alkoholfogyasztási szokásairól, és ha ezek alapján nem világos az enzimemelkedés oka, és/vagy ismételt vérvételkor a vélt okok megszüntetése után ugyanazt az eredményt tapasztaljuk, akkor célszerű valamelyik hepatológiai centrumba küldeni a beteget, ahol kiderítik a pontos diagnózist. A centrumlista megtalálható pl. a majbeteg.hu weboldalon, de az OEP honlapon is fent van.

Mi indokolja a hepatitis kivizsgálásának és ellátásának centrumokba való koncentrálását?

Ezeken az ellátóhelyeken megfelelő gyakorlattal és laborháttérrel rendelkező kollégák látják el a betegeket, akik évente két-három alkalommal rendszeresen kongresszust szerveznek, hogy megismerkedjenek a szakterület legújabb vívmányaival és felfedezéseivel. Mind a hepatitis B, mind a hepatitis C vonatkozásában 1996 óta egységes protokollok alapján látjuk el a betegeket, így országos szinten egyenlő hozzáférést biztosítunk a pácienseknek – úgy Zalaegerszegen, mint Nyíregyházán. Minden évben legalább egy konszenzus konferenciát szervezünk a protokollokkal kapcsolatos kérdések korszerűsítése céljával az új lehetőségek, felfedezések, gyógyszerek és gyógyszerhatóságok által hozott rendelkezések függvényében. A nem egyértelmű kérdésekről formálisan is külön szavazunk és végül kihirdetjük a protokoll új változatát. Azt is megfontoljuk, hogy mit ajánlunk és mit teszünk kötelezővé, mert ennek súlya van: az ország valamennyi idült májgyulladásban szenvedő emberét döntésünk alapján látják el a kollégák.

Történtek-e fontos változások a protokollokban az utóbbi időben?
Az elmúlt két alkalommal mindkét protokollban jelentős változások történtek. A hepatitis C vírus vonatkozásában törzskönyveztek két új vegyületet, melyeket májustól alkalmazunk. Ezek a gyógyszerek a Magyarországon előforduló 1-es genotípus ellen hatékonyak,  az eddigi pegilált interferon ribavirin kiegészítéseként, mind a korábban sikertelenül kezelt, mind a most felfedezett betegek számára nagyon jó esélyt biztosít a teljes gyógyulásra. A hepatitis C egy RNS vírus, melynek nincs DNS-e, így teljes mértékben kipusztítható a szervezetből. A károsodott máj elkezd regenerálódni és bár tökéletes sosem lesz, de a heg elhalványodik, a kötőszövet visszahúzódik és a szerv nagyobb része válik ismét működőképessé. A hepatitis B ezzel szemben DNS vírus, amely képes saját DNS-ünkhöz kapcsolódni, egy része integrálódik a mi DNS-ünkhöz, ezáltal a fertőzések jelentős része kiirthatatlanul megmarad a szervezetben. Elérhetjük, hogy a vírus valamennyi alkatrésze ellen ellenanyagok képződjenek. Először az anti HBc jelenik meg a core antigén ellen, majd az envelope – az e ellen az anti-HBe, és végül a surfice, az s ellen az anti HBs. Végül a vírust gúzsba kötik az ellenanyagok, már semmi bajt nem tud okozni, de a DNS a sejtmagban ott marad, és pl. egy komoly immunszupresszió esetén, pl. daganatellenes kezeléskor vagy az új biológiai terápiák adásakor – ha nem kap a beteg védő gyógyszeres kezelést (a TBC-hez hasonlóan) előbújhat a betegség. Erre az intelemre kitérnek az érintett szakterületek protokolljai is, ritkán fordul elő, hogy ilyen szempontból elsikkadjon a hepatitis B-vel érintett beteg. További örvendetes újdonság, hogy hepatitis B kezelésében támogatottá vált a tenofovir, mely ellen még nem mutattak ki rezisztenciát, így a protokollban számos esetben elsőként választandó helyre került, sőt a korábban egyéb gyógyszereket szedő betegek nagy részét is erre kell átállítani.
Az utóbbi fél év újdonsága továbbá a nyáltesztek megjelenése, melyet a TB egyenlőre nem finanszíroz, pedig óriási jelentősége lenne a mindennapi gyakorlatban. Ez gyorsdiagnosztikára ad lehetőséget, ami jelentős a beteg lelki terhelése szempontjából is, hiszen nem mindegy, hogy két hét múlva, vagy húsz percen belül tudjuk meg, hogy betegek vagyunk-e. A fogászatban vagy egyéb ellátás során nem ritka, hogy tűszúrásos balesetet szenved a dolgozó vagy a vérzéssel érkező beteg ellátásakor a páciens vérével közvetlen kapcsolatba kerül. Ilyenkor a további teendőket a beteg fertőzöttsége határozza meg: ezt 20 percen belül tisztázhatjuk mind hepatitis C, mind HIV vonatkozásában. A gyorsteszt további jelentősége, hogy számos beteg nem tér vissza a kockázati tényező miatt vizsgálatot javasló orvoshoz a vérvétel eredményéért – sosem látjuk többet őket. Ha helyben el tudjuk magyarázni, hogy vírusfertőzése van és ez gyógyszeresen kezelhető betegség, akkor több eséllyel menthetjük meg életüket, és azokét is, akiket megfertőznének.

Milyenek a hepatitis E és a hepatitis A gyógyulási esélyei?
Kiválóak. Mindkét fertőzés általában orvosi segítség nélkül is gyógyul, a hepatitis A-ban szinte garantált a gyógyulás. Nagyon ritkán okoz szövődményt, ilyenkor elsősorban kolesztázis fordulhat elő vagy relapszus következhet be, főleg abban az esetben, ha a beteg megterheli magát. Természetesen alkoholt nem szabad fogyasztani és a láz idején fontos az ágynyugalom, lehet némi vitaminpótlást is eszközölni, de egyébként semmi teendő nincsen. A hepatitis E fertőzésnek akkor van jelentősége, ha várandós nő kapja el, mert a vírus a magzatra is átterjed, és nem csak annak elhalását eredményezi, de a magzatban felszaporodva súlyos fertőzést okoz az anyában is, mely kómáig terjedhet és halálos kimenetelű is lehet. A ribavirin talán hatásos ebben a kórképben, viszont ezt a hatóanyagot terhesség idején nem alkalmazhatjuk. Természetesen ha az anya élete veszélybe kerül, akkor a gyermek megszületéséig az ő életét elsődleges feladatunk megmenteni.
A hepatitis A és B esetében a védőoltást kell hangsúlyoznunk. Aki ezekre a betegségekre fogékony, az kapja meg a védőoltást, hiszen gyakorlatilag nincs ellenjavallata. A hepatitis B elleni oltás kizárólag az s antigént tartalmazza, tehát a vírus egyetlen alkatrészét – köpenyét adjuk be tisztított állapotban. Az ellene képződött anyag megfogja a köpenyt, akár van benne vírus, akár nincs. A Hepatitis A elleni oltás elhalt vírust tartalmaz. Az elölt vírus ellen termelődött anyag ugyanúgy elkapja az élő vírust is. Három oltásból álló oltási sorozat is létezik, van kombinált oltás, de külön-külön is olthatunk a két vírus ellen. A mostani hepatitis A járvány is felhívja a figyelmet arra, hogy ez a vírus jelen van környezetünkben. Hiába tilos, még mindig van Magyarországon olyan terület, ahol emberi trágyát is tartalmazó anyagot szórnak a földekre. 
Kínában már a hepatitis E ellen is megjelent az oltás, várható, hogy éveken belül Európában is hozzáférhetővé válik. Különösen az állatok közelében dolgozó embereket lesz érdemes ezzel a vakcinával oltani. Mivel valószínűleg ez is ártalmatlan hatóanyag lesz, gyakorlatilag mindenkinek érdemes lesz beadni ezt a vakcinát is. A megelőzés nem látványos, de talán még fontosabb, mint a betegellátás. Nagyon sok ember hal meg ma is a hepatitis vírusok közvetlen vagy közvetett következményeként.

Melyek a krónikus Hepatitis fertőzések leggyakoribb következményei?
Hepatitis C esetében húsz-ötven év is eltelik, míg a betegség a veszélyes stádiumba jut, amikor már kialakulnak a szövődmények.
Az egyik fő veszély a májelégtelenség. A májelégtelenség szövődményeit két csoportba osztjuk, ez egyik, az ér eredetű szövődmények köre, amelyek végül a nyelőcső megrepedése következtében vérhányással járnak, míg a másik csoport a májműködési elégtelenség, amely az albumin szint csökkenésben, vérfehérjék, vérlemezkeszám, prothormbin érték szintjének csökkenésében és sárgaságban nyilvánul meg. Összességében vérzések lépnek fel, aszcitesz jelenik meg, lábszárödéma alakul ki, végül enkefalopátia és kóma felé haladva a beteg májelégtelenségben hal meg.
A másik fő szövődmény a májrák. A hepatitis B vírus közvetlenül rákkeltő, ebben a kórképben nem kell a beteg állapotának cirrózisig fajulnia a daganat kialakulásához, a kórtörténet első 10-20 évében is előfordulhat, főleg ha magas a beteg vírusszáma. A máj saját daganata nagyon ritka, a háttérben valamilyen alapbetegség is fellelhető, általában – az európai esetek 70 %-ában krónikus hepatitis.Krónikus hepatitis miatt kialakult májcirózisban rendkívül nagy a daganat keletkezésének kockázata, így fél évente szűrni kell a betegeket ultrahangvizsgálattal.

#13854 panzer1 hozzászólása: 2013.06.28. 23:16

Kedves Nóra !A Hepa C.-nek 6 altipusa van.Az új gyógyszerek csak az 1.-es altipusra jók.Ezért is fontos a genotipus meghatározása.Úgy emlékszem,hogy magyarországon a betegek 97%.-a “rendelkezik” ilyen tipussal.panzer

nora51
#13853 nora51 hozzászólása: 2013.06.28. 22:42

Kedves Gotailo! 1a és 1b  - a hep.c vírus genotípusait jelenti, mert több is van. Magyarországon a leggyakoribb az 1-es, ami sajnos nehezen reagál a kezelésre. Az 1b-nél is nehezebben reagál az 1a, ami nekem van… A stage 2-es az 2-es stádiumot jelent. Nekem egy leletemen sincs ilyen  stage.    Igaz, engem CT-vel sohse vizsgáltak és májbiopsziám se volt, csak Fibroscan.  Fibroscan-nyelven  a 2.stádiumot F2-nek jelölik. (Az még nem vészes)

Engem is mindkét kettős kezelésnél le kellett állítani, egyrészt, mert 6 hónap alatt se váltam vírusmentessé, másrészt meg már totál vérszegény voltam a kezeléstől…Azt mondták : ha le kell állni, akkor nincs mit tenni, várni kell egy újonnan feltalált újabb szerre. Most ez következett be, elkezdtem a harmadik kezelést. Ha ezzel is befürdök, már tudom: várni kell egy újabb, hatásosabb szerre….feltéve, hogy azt meg is kell érnem. Nem biztos, hogy sikerül… Nem hiszem, hogy ha mondjuk fizetős orvoshoz jártam volna, az ne ugyanígy járt volna el, ő is ugyanazon szerek, diagnosztika, protokoll szerint igyekezett volna rajtam segíteni, ebben biztos vagyok. Nem hiszem, hogy a pénzemért valami mást, többet, különösebbet, hatásosabbat tudott volna nyújtani. Állandóan figyelemmel kísérem a hepa-gyógyszerekről írottakat, így tudom, hogy nincs más szer forgalomban, mint ami ismeretes, tehát a maszek orvos se tud mással gyógyítani díjazás fejében.

Aki várakozik, az nem tudja magát fizetett orvosával se előbbre helyeztetni a várólistán! Ez lehetetlen. Én SZTK alapon járok hepatológiára, és a májam állapota és millió bevitt leletem,adatom alapján kaptam meg az engedélyt az új hármaskezelésre.

Akinek hep C-je van, az mindenképp bekerül a várólistára, ha orvosával felveteti magát. Állapota és millió egyéb adat alapján előbb-utóbb sorra kerül a neki megfelelő kezelésre.  Ha nem veteti fel magát erre a hepatitis-registerre, akkor várhat ítéletnapig. (Új korszak kezdődött!)  Ha a mostani hármaskezelés majd neadj’Isten nem sikerül neki, sajnos várnia kell az új szerre. Rengeteg új szer kísérlete, kipróbálása zajlik most is.  Az interferon-nélkülit 2015-től lehet remélni leghamarabb, de valószínűleg majd azért is harcolni kell, hogy az OEP finanszírozza.  Irtózatos milliókról van szó!

Igen, a várás nagyon nehéz. Én 1 és 3/4 éve vártam erre a hármaskezelésre, mire realizálódott. Még a Tv-ben nyilatkoztam is, demonstráltunk is vállvetve az orvosokkal, hogy az OEP finanszírozza.  Nem ültünk ölbetett kézzel. Az orvosok biztattak minket, hogy legyünk aktívak, mert ezt ki kell harcolni! Tárgyaltak rengetegszer az illetékesekkel! Együtt demonstráltunk a Minisztériumnál. Nyilatkoztak a sajtónak, leveleztek, tárgyaltak, hogy meglegyen az új gyógyszer háromezrünknek, akik eddig a kettős kezelésekre nem reagáltunk, vagy visszaestünk. Szóval itt mindenki tette a magáét! Ezért is szeretjük mi ezeket a derék orvosokat!

Éva barátnőm, kivel a HCV kapcsán ismerkedtem meg, már 6 éve le lett állítva, és azóta nem lett kezelve, mert nem volt már mivel! Már F4 lett közben, ő is most kezdte meg a hármaskezelést. Ha fizetős orvoshoz járt volna, akkor sem történt volna másként, hisz a fizetős orvosnak is csak az áll rendelkezésére a gyógyításhoz, mint a nem fizetős orvosnak.

Vetesd fel magad a várólistára. Hogy fizetős vagy nem fizetős orvossal, mindegy. (Legfeljebb a pénztárcádnak nem mindegy). Lényeg, hogy legyél rajta, és akkor számításba vesznek!

Ha nagyon jók volt az eredményeitek, akkor konkrétan mi volt szegény párod halálának az oka? Kitárgyaltad-e ezt az orvossal, hogy a jó leletek ellenére mi történhetett? Mi van, ha végzetes orvosi műhiba áll a háttérben?

Vigyázz magadra és iratkozz fel a hepatitis registerre!

nora51

#13852 gotailo hozzászólása: 2013.06.28. 06:02

Látod Nora! Erre írtam én, hogy el kell menni másfele is, és nem azt mondtam, hogy futkosson orvosról orvosra.valamint azt erőltettem, hogy ne fogjunk rá mindent a kezelés mellékhatására, mert ugyan ez a legegyszerűbb, de  ha mi ezt  nem fogadjuk el, lehet, hogy még élne. Vagytok páran akik nagyon értitek a leletben leírtakat. Lehet, hogy segítene nekem is, ha ilyen pontosan látnám. pl. 1a 1b , stage 2-es. lefordítani letudom, de azt, hogy mit takar nem értem. Nekünk mindig azt mondták, hogy nagyon jók az eredményeink. Értettem ez alatt a máj állapotát. Azoknak akik írják az ingyenességet, nekik sem félrevezetés céljából írtam, hogy pénzbe kerül, hanem azoknak akik itt várnak a sorukra, és van tehetősségük, hogy fizessenek, nem érné-e meg próbálkozni a fizetős orvossal. Belegondolsz, annak mi a reménye akinél mondjuk le kell állítani a kezelést valamiért. Vagy nem kerül be, Az simán dolgozza fel, és várjon? Nagyon nehéz.

nora51
#13851 nora51 hozzászólása: 2013.06.27. 22:41

Köszönjük a cikket!

Igen, az ultrahang-lelet teljesen megtévesztő lehet. Tavaly júliusban a májam kifogástalan volt az ultrahang-lelet alapján, egy hónap múlva,augusztusban meg (életem első Fibroscan vizsgálatán) már F3 lettem: előrehaladott fibrózis.  Két tizednyi kPa választ el az F4-től.

Gotailo párjának tragédiája  döbbenetes: senki ne higyjen a jó leletnek, mert attól még hamarosan meghalhat… Hogyan történhetett ez meg?…..

nora51

#13850 gotailo hozzászólása: 2013.06.27. 09:28

Bocsánat, de október 28án még jó volt az ultrahang,a  Januári Ct, meg siralmas.Állítólag 3 hónap kell még a rák kialakulásához is.
Az eredményei meg jók voltak Vagy az ultrahang nem mutatja ki amit kéne, vagy az orvos nem látja amit kéne. A beteg halott, ő az áldozat. Ennyit erről.

MINDEN VÉLEMÉNY SZÁMÍT!

Akadémiai Kiadó Zrt.

H-1519 Budapest, Pf. 245

Telefon: (06 1) 464 8200

Email: varoszoba@akademiai.hu

© Akadémiai Kiadó Zrt.

Krónikus betegek támogató, közösségi oldala, az Akadémiai Kiadó gondozásában. Orvosok szakmai portálja: nota.hu

Precognox

Close
Close