Hepatitis C 3-as terápia – mi alapján dolgozták ki a várólista sorrendjét?
Cikkünk Dr. Makara Mihály, a Szent László Kórház hepatológus főorvosa előadása alapján készült, melyet a VIMOR legutóbbi gyűlésén tartott a hármas kombinációs terápia miatt kialakított várólista prioritási indexéről.
A várólista oka elsősorban anyagi, ám a kezelésre várók száma magas, így az ellátórendszer fizikailag is képtelen lenne egyszerre megadni mindenkinek a hármas kombinációs terápiát. Már a kettes kezelés is bonyolult, orvos és beteg számára egyaránt megterhelő és többszörös kontrollt igényel. Az orvosnak rendkívüli sok figyelmet és időt kell fordítania a biztonságos ellátásra.
Honnan ismerjük a kezelésre szorulók számát?
Az eddigi 2-es kombinációs kezelésekről a hepatológus szakma regisztert vezetett, létezik tehát egy nyilvántartás, amelyen valamennyi kezelésben részesült ember szerepel. Az itt gyűjtött adatok alapján tudhatjuk, hogy hány olyan ember él az országban, aki a korábbi kezeléssel nem volt meggyógyítható. Általánosságban elmondható, hogy hazánkban több a hepatitis C-vel, mint a hepatitis B-vel élő beteg. Utóbbi vírus hordozói többségben nyugalmi állapotban lévő betegséggel élnek, vagyis bár szervezetükben megtalálható a kórokozó, mégsem okoz egészségkárosodást.
Hazánkban körülbelül 22 000 olyan hepatitis-C ben szenvedő beteg van, akit még nem ismertek fel, de kezelést igényelne, közülük évente 500-700 beteget diagnosztizálnak. Sajnos sok beteg elsikkad a háziorvosi rendelőkben, mert a májkárosodást alkoholfogyasztásnak vagy gyógyszermellékhatásnak tulajdonítják a kollégák – mondta Makara doktor. A hepatitis regiszterben számon tartott kb. 7000 beteg 40-50 %-a meggyógyult. A hepatológus szakma vezetői megkérdezték a kezelőorvosokat, hogy a nem gyógyult pácienseik közül kik alkalmasak a hármas terápiára. Összesen 2800 ilyen beteg van. Több, mint fél évvel ezelőtt végezték el ezt a felmérést, ennek megfelelően az új lehetőséget várók száma ma kb. 3000 fő lehet. Ezek az emberek kizárólag a 3-as terápiától várhatnak gyógyulást. Idén az érintettek kb. 10 %-a kaphatja meg a kezelést, mivel 350 beteg kezelésére elegendő a rendelkezésre álló négy és fél milliárd forint. Jövőre, ha minden igaz, az OEP kasszán belül egy kicsit több pénzt különítenek el erre a célra. Egy sikeres kezelés 14-18 millió forintot emészt fel, és ez igaz a kettős terápiára is - amely bár olcsóbb, de kevesebb érintettnél vezet gyógyuláshoz. Mivel a drága készítményekkel több embert lehet egészségessé tenni, értelemszerűen ezek költséghatékonyabbak. Ha azonban kizárólag kettős kezeléssel gyógyítjuk azokat a betegeket, akiknél így is elérhető a várt eredmény, 15-20 % spórolást könyvelhetünk el, nem beszélve a hármas kezelés súlyosabb mellékhatásprofiljának elkerüléséről.
A gyógyszerkutatások tovább folynak, és remélhetőleg négy-öt éven belül még jobb (és valószínűleg még drágább) gyógyszerek válnak hozzáférhetővé. Így a várólistára most is szükség van és várhatóan a jövőben sem kerülhető el. A szakma ezért kidolgozott egy prioritási indexet, mely alapján kiszámolják, hogy a várakozók milyen sorrendben kapnak majd kezelést. A szempontok összeállításakor a várakozás veszélyességét mutató értékeket vették leginkább figyelembe, hogy a listán rászorultsági alapon kerüljenek egyesek előbbre, mások hátrább. Fontos információ még, hogy a Hepatitisz C betegség korai stádiumaiban szinte nulla a szövődmények kialakulásának veszélye, ha fibrózis nincs vagy alig észlehető, akkor szövődmények alig fordulnak elő. Ebben a tekintetben a C típus különbözik a B vírustól. Ha valakinek az állapota gyors ütemben romlik, akkor előrébb kerül a listán.
Az orvosok tudják azt, hogy a már előrehaladott a májbetegséggel élő emberek számára veszélyes a várakozás. Az F4 stádiumban már valós kockázat a májrák és a többi szövődmény, pl. a vérzés, hasvízkór és sárgaság megjelenésse is. Természetesen a fertőzés továbbadásának veszélye senkinek sem jó, ez számos lelki megterhelést okoz. Ritkán de előfordul olyan eset is, hogy valaki bár F1 betegséggel él, mégis kialakult valamilyen szövődménye, pl. érgyulladás.
Ki legyen tehát a 10 %?
A szempontrendszer kidolgozásában a Magyar orvosok konzultáltak azzal a philadelphiai egyetemen tanító professzorral is, aki kiszámolta, hogy mi várható az F1-F4, stádiumú betegség esetén, ha 1 évet vár a beteg a kezelésre. Megállapította, hogy az F4-es beteg egy év várakozással 7 hónapot veszít életéből, míg az F1 F2 F3 állapotokban lévők esetében ez az idő néhány hét.
Néhány fontos és néhány rendkívüli szempont
Mindent egybevetve az index kiszámolásának legfontosabb elve, hogy az F4-es betegeket kell elsőként kezelni. A legnagyobb számot a prioritási indexen – 40 pontot – az F4 státusz jelent. Az F3 30 pontot, a kettő közötti átmeneti állapot 35 pontot “ér” – mindegy, milyen diagnosztikus eljárással állapítják meg. Nem számít, hogy mikor fedezték fel a betegséget, mindenki ugyanazon a várólistán szerepel, rászorultsági alapon. Statisztikailag bizonyítható, hogy ha nincs extra szövődménye valakinek, akkor nyugodtan várhat, és megfigyelés alatt tartják. Ha szövődmény jelentkezne, azt figyelembe veszik és előbbre kerül a listán. Számít az is, azaz plusz pontot kap, ha a betegség gyors előrehaladású.
Akinek jobb esélye van a gyógyulásra, szintén kap valamennyi plusz pontot. A kezelés hatékonyságára vonatkozóan számíthat az életkor is – 40 év alatt könnyebben, 75 év felett nehezebben gyógyulnak a hepatitisszel élő emberek. Idős korban nem biztos, hogy a súlyos mellékhatásokat is átvészeli a páciens, de az idős életkort nem vették alapul a prioritás indexben, hiszen kizárólag a kezelőorvos tudja megállapítani betege biológiai korát – márpedig itt csak az számít. A nemi jelleg nem érdekes, az viszont igen, hogy egyes vagy kettes genotípusú hepatitiszről van-e szó. Hazánkban túlnyomórészt a virus egyes genotípusa található, ami azért jó, mert a vírus ezen változata reagál cask a 3-as kezelésre. Ide tartozó információ még, hogy a 2 millió feletti vírusszámot nehezebb meggyógyítani.
Plusz pontot jelent még, ha valaki májátültetésre vár, mert ha nem kap előzetesen kezelést új mája is biztosan befertőződik. A transzplantáció előtt nullára kell vinni a vírusszámot.
Heveny májgyulladás is előbbre juttathatja az embert, hiszen hiába nincs valakinek előrehaladott májbetegsége, ez könnyen, gyorsan, és viszonylag olcsón gyógyítható.
Számít az is, ha a páciens egészségügyi dolgozó, akit egészségi állapota miatt kizárnak munkahelyéről, és az is, ha a beteg nő, aki terhes szeretne lenni gyógyulását követően vagy mesterséges megtermékenyítési programban vasz részt.
A prioritási indexet kezelő bizottság plusz 4 pontot adhat a kezelőorvos valamilyen indoka alapján is, a listán eltöltött idő pedig kéthavonta plusz 1 pontot jelent.
Makara doktor végül megnyugtatta hallgatóságát: a várólista objektív és azt a célt szolgálja, hogy a betegek azon 10 %-a kapja meg a kezelést, akik a leginkább rászorulnak, attól függetlenül, hogy ezek az emberek egy kisebb kórházba vagy egy nagy egyetemi klinikára járnak gondozásra.
Aki a prioritási index alapján nem tartozik a sürgősen rászorulók közé, az jelenleg akár több évet kénytelen várni a gyógyulásra.
A prioritási index pontszámairól a http://chepatitis.blogspot.hu/search/label/Ket blog szerzője bővebben is ír, aminek egy részét “museto” bemásolta a VSZ-re is:
http://www.varoszoba.hu/show/2013/03/18/beszamolo_egy_a_vimor_februari
